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TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO INFORMADO.

Os dados que serão fornecidos a seguir são fundamentais para a avaliação MÉDICA da sua rinoplastia. Ao preencher este formulário, você concorda com o armazenamento e tratamento destes dados por parte do nosso corpo clínico, visando a avaliação de sua cirurgia com o Dr. Thiago Barros em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados.

ESTOU AMPLAMENTE CIENTE E ACEITO OS TERMOS ACIMA:

*caso não aceite os termos favor não progredir com o preenchimento do formulário

Eu aceito estes termos

Nome

Data de nascimento

Idade

Peso* (Não use virgula. Separar com ponto. Ex: 76.7 kg)

Altura* (Não use virgula. Separar com ponto. Ex: 1.80 m)

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Número Telefone Fixo

Informe nome e telefone de um familiar ou amigo para contato*

Possui plano de saúde ?*

Sim Não

Qual plano de saúde? Tem cobertura para cirurgias?

Conte-me com suas palavras um pouco mais sobre suas principais queixas relacionadas ao nariz:

Descreva com suas próprias palavras o que você gostaria e não gostaria como resultado da sua rinoplastia:

Leve para sua consulta presencial fotos inspiradoras com o tipo de nariz que você deseja. Tal situação não é promessa de resultado mas uma forma mais objetiva de você me explicar seus reais desejos:

Estou ciente

Você possui algum problema de saúde? Qual?

Faz uso de alguma medicação? Qual?

Já fez alguma cirurgia? Qual? Aconteceu alguma complicação?

Seu nariz já foi operado alguma vez? Quais cirurgias? Quantas vezes? Quando?

Você já realizou algum destes exame de imagem do seu nariz: tomografia computadorizada ou videonasofibrolaringoscopia? (favor enviar seu resultados por email)

Sim Não

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